Megvan, ki a bűnös az OMSZ-nél Gálvölgyi János (nem) szállítása miatt

Ahogy arról az egész ország tud, mi is többször fogalakozottunk a botrányos esettel a mentőszolgálat közel háromnegyed óra alatt sem volt képes mentőt küldeni a fuldokló Gálvölgyi János színművészért. Végül a lányai szállították kórházba a művészt.

Lezárult a vizsgálat

Az OMSZ az eset után nem sokkal belsővizsgálatot indított, Ennek eredményéről, pénteken tájékoztatták a közvéleményt:

„minden részletre kiterjedő vizsgálatot folytattak egy a mentőkhöz szerda délelőtt érkezett segélyhívás fogadása kapcsán. Elemezték a telefonbeszélgetések hanganyagait, a számítógépes rendszerekben rögzített egyéb adatokat, a szabad mentőkapacitást és meghallgatták az érintett mentődolgozókat is.
A vizsgálat megállapította: a segélyhívást fogadó mentésirányító rosszul döntött, amikor a bejelentőtől kapott információk alapján az esetet nem az életveszélyes kategóriába sorolta, ennek következtében nem történt meg a rendelkezésre álló és riasztható rohamkocsi azonnali kiküldése.”

–idéztük a közleményt  Gálvölgyi János (nem) szállításának ügyéről pénteken.

Dr. Kunetz Zsombor véleménye

Ahogyan tegnap leírtam, a felelős megvan egyszemélyben, más nem hibázott, a mentésirányítás rendszere rendben van, a mentés stabil, minden szép.
Rendszerhibának a nyoma sincs.
Sajnos minden marad a régiben, továbbra is vidéki mentőegységeknek kell a fővárosi ellátást biztosítani, továbbra is mindenhez is mentőt kell küldeni, és ebbe továbbra is betegek halhatnak bele, mert továbbra sem lesz szervezettebb a Mentőszolgálat.
Mellesleg a többi esetben a közelmúltban, mi lett a vizsgálatok eredménye? Indult-e bármiféle vizsgálat is?

-írja le keserűen véleményét a vizsgálatról közösségi oldalán Dr. Kunetz  Zsombor.

Előzmény….

„A hívást fogadó mentésirányító a bejelentőtől kapott információk alapján az esetet 2-es prioritási kategóriába sorolta (az 1-es prioritás jelenti a közvetlen életveszélyt, amely azonnali mentőriasztást von maga után).”

– Győrfi Pál tegnap a HVG-nek adott nyilatkozata azok után, hogy a Mentőszolgálat nem küldött mentőegységet időben a fulladó beteghez. Nos, már a 2012-es Országos Mentőszolgálat által kiadott Minőségügyi Kézikönyv Mentésirányítás Tevékenységének Szabályozása című része is tartalmazza, hogy mely kórképek tartoznak az egyes és mely kórképek a kettes prioritási körbe.
(Ezt a kézikönyvet azóta nyilván többször feldolgozták már, de az alapja ugyanaz kellett, hogy maradjon, hiszen ebben az orvostudomány nem változott, a fulladás továbbra is közvetlen életveszély jele lehet, ahogyan a tudatzavar is.)

Bár nem ismerhetjük sem a bejelentést és a segélykérést magát, sem az arra adott azonnali válaszokat, azonban a hozzátartozó az RTL Híradónak egyértelműen elmondta, hogy a beteg fulladását és a tudatzavarát (a félrebeszél az ez a kategória) egyértelműen jelezték. Így, amennyiben ez valóban így történt a P2-es prioritási besorolás, azaz a késeltetett mentő küldése egyértelműen hibás döntésnek tűnik, még a Mentőszolgálat saját protokollja szerint is.

Hogy ehhez milyen körülmények vezettek esetleg,

• a nem megfelelő képzések, a nem megfelelő tréningek,
• mekkora présben volt a mentésirányító, hány mozdítható egysége volt, és mennyi kritikus hívása
• hol voltak, milyen eseteknél az esetlegesen nem elérhető mentőegységek, ebből hány feladat volt valós mentés, mentőfeladat
• az esetleg hiányos és nem biztos, hogy egyértelmű protokoll könyv,
• a vállalati kultúra, esetleges megfélemlítésekkel, vagy ahogyan látjuk a szakmaiságot magasan felülíró lojalitás,
• az írásos protokollokat esetleg felülíró szóbeli utasítások,
  a feladatkiosztások szervezetlensége,
• vagy csak a menedzsment teljes alkalmatlansága,

az mind mind annak a vizsgálatnak a részét kellene, hogy képezze, amit a Mentőszolgálat indított az ügyben.

Ugyanis ez nem egyéni hiba, hanem rendszer hiba, az egyén hibáját egy jó rendszer erősen tudja szűrni, itt azonban hasonló esetek gyakran előfordulnak, így nem úszható meg a Mentőszolgálat komoly átalakítása.

Persze, kétségem sincsen, a legkényelmesebb megoldás fog születni, a mentésirányító kirúgásával, és minden marad a régiben – olvasható Kunetz doktor közösségi oldalán.